АРТ у потребителей инъекционных наркотиков / ART for IDU's

[victor]

Задавайте Ваши вопросы здесь, на русском и/или английском языке, или присылайте по адресу V.stanilevskiy <собака> aiha.ru. Они будут переведены, и доктора Джозеф Маси и Владимир Мусатов ответят на них.

Доктор Владимир Мусатов - заместитель главного врача Городской инфекционной больницы № 30 им. С.П.Боткина в Санкт-Петербурге, координатор программы доступа к лечению для ПИН фонда "Гуманитарное действие", и технический советник Открытого института здоровья по третьему раунду Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией в России (проект ГЛОБУС).

Доктор Джозеф Маси - специалист международного уровня, профессор медицины госпиталя Маунт Синай (Mount Sinai), директор Департамента медицины госпиталя Элмхёрст (Elmhurst Hospital) и медицинский директор ВИЧ-службы и клинический директор Сети района Квинс по борьбе с биотерроризмом в Нью-Йорке, США. Кроме практической работы, он является автором пяти книг по ВИЧ и/или биотерроризму, был соавтором 13 других книг, опубликовал 29 глав в книгах, 27 рецензированных статей и 50 абстрактов по тематике инфекционных заболеваний. Последние несколько лет он также занимается обучением клинических специалистов по ВИЧ в Российской Федерации.

Участие доктора Маси подразумевает дискуссию 15-19 октября, которая будет переводиться нашими сотрудниками на оба языка.

Пример подобного форума - http://www.eurasiahealth.org/eng/forum/viewtopic.php?t=78

[victor]

Уважаемые участники! Доктор Маси предлагает следующие вопросы для обсуждения:

- Может ли антиретровирусная терапия применяться для лиц, употребляющих наркотики, и что можно сделать, чтобы лечение было эффективным?
- Могут ли люди, активно употребляющие наркотики, получать эффективное лечение? Если нет, то какие альтенативы существуют для работы с этой группой лиц?

- Can IDU's be effectively maintained on ART and what strategies can be employed to accomplish this?
- Can individuals actively using drugs be maintained in care effectively. If not, what can we offer to that group?

[question]

Очень хотелось бы обсудить сложный случай с коллегами (пациентка находится сейчас у нас в клинике. А диагноза нет. )

Девушка 27 лет. В прошлом ПИН. 2 года не употребляет наркотики. 8 месяцев назад - роды. Ребенок здоров. Количество CD4 - 522 клетки (август 2007), октябрь- 344 клетки. Поступила в клинику в августе 2007 с жалобами на лихорадку без ознобов, до 38-38.5. и увеличение лимфатических узлов. Обследована, проконсультирована ревматологами, гематологом, и т.д. Лечилась антибиотиками, выписана в удовлетворительном состоянии, однако л/узел в правой подмышечной области оставался увеличенным до 3 см, безболезненный и было рекомендовано проконсультироваться в онкодиспансере. Осмотрена онкологами. Проведена эксцизия л/узла, атипичных клеток не обнаружено. Проведена биопсия небольшого(до 0.5 мм) "темного" пятна на голени - заключение Саркома Капоши.
Через неделю после эксцизии (удаления лимфаузла) у больной отек правой кисти и она поступает вновь в клинику. На 2-3 день нахождения в стационаре появляется отек век, затем отек шеи, затем отекает более значительно правая рука и затем левая рука. Отек кистей сопровождается сильными болями и нарушением чувствительности. Отека нижних конечностей нет.
Проведено КТ грудной клетки, на котором выявлено увеличение лимфатических узлов средостения, конгломераты л/узлов. Жидкости в плевральных полостях нет. Проводимое лечение эффекта не дает. Отек не уменьшается, боли усиливаются в кистях. Отек туловища, нижних конечностей отсутствует.
Провели исследование ликвора, костного мозга на предмет лимфомы спинного мозга, другой гематологической патологии - результат отрицательный. Исследование проводили в Республиканском центре детской онкогематологии, на хороших тест-системах и оборудовании. Результатам можно верить.

По рекомендации онкологов назначены гормоны в дозе 75 мг в сутки, эффекта нет.
Больная получает ВААРТ.
На сегодняшний день мы в тупике, поскольку не знаем диагноза (от чего лечим). Может у кого есть какие мысли или кто сталкивался с подобной ситуацией.

ОБНОВЛЕНИЕ:
Пациентка получает ВААРТ - комбивир(AZT+3TC) и калетру. Терапия
назначена впервые 04.10.2007. Не менялась.
Дополнение к истории болезни: туберкулез исключен, все тесты на ТБ отрицательные. Сегодня (16.10.2007) решено постепенно по 10 мг в неделю снижать дозу гормонов, так как нет эффекта.

Заранее благодарна.

С уважением Доценко Марина, д.м.н., консультант по ВИЧ/СПИД
Беларусь, Минск

-----------------------------------------------------------

I would really like to discuss a complicated instance with colleagues (the female patient is currently here at our clinic but there is no diagnosis).
The girl is 27 years old. A former injecting drug user. Has not used drugs for 2 years. Gave birth 8 months ago. The child is healthy. CD4 - 522 cells (August 2007), October- 344 cells. Entered the clinic in August 2007 complaining of fever without shivering, up to 38-38.5 and swollen lymph nodes. The patient was examined and rheumatologists and haematologists etc were consulted. She was treated with antibiotics and discharged in a satisfactory condition, although the lymph node in the right axillary region remained swollen to 3cm. It was causing no pain and the patient was recommended to consult at the oncology dispensary. She was examined by oncologists. An excision of the lymph node was performed and no atypical cells were found. A biopsy of a small (to 0.5mm) “dark” spot on the shin was performed and the conclusion was Kaposi’s Sarcoma.
One week after the excision (lymph node removed) the patient suffered an oedema of the right hand and she returned to the clinic. On the 2-3rd day at the clinic as an in-patient oedema of the eyelids appeared, then oedema of the neck, followed by a more significant swelling of the right hand and then the left hand. The swelling of the hands is accompanied by acute pain and violation of sense of touch. There is no swelling of the lower extremities.
Compression therapy of the thorax revealed an increase in the lymph nodes of the mediastinum, and conglomerates of the lymph nodes. There is no fluid in the pleural cavities. Treatment given has no effect. The oedema does not decrease and the pain intensifies in the hands. There is no swelling of the lower abdomen or lower extremities.
Spinal fluid and bone marrow was examined for lymphoma of the spinal cord, and other haematological pathology. The result was negative. Examined at the Republican Centre for Infant Oncohaematology, on very good test systems and equipment. The results are trustworthy.

UPDATE: The patient takes HAART with Combivir (AZT+3TC) plus Caletra (LPV/r).
This is her initial HAART regimen. It was started on November 04, 2007, and has not been changed.
Additional information about the patient: TB was ruled out since all TB tests are negative. Today (November 16, 2007) the decision was made to decrease a dose of the hormone by 10mg per week since no effect is observed.

On recommendation of the oncologists 75mg of hormones a day were prescribed, but there is no effect.
The patient is receiving HAART.
We have now reached a dead-end, as we do not know the diagnosis (what we are treating). Does anyone have any ideas or has anyone encountered such a situation?

[victor]

Уважаемая Марина!

Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы:
- Какие лекарства и как долго принимает пациентка?
- Не было ли лечение недавно изменено, а если было, то когда?
- Есть ли у пациентки высыпание или ацидоцитоз?

Ответ: Никакой сыпи, зуда нет. Эозинофилии нет.
-----------------------------------------

Dear Marina,

In addition to the information you have provided, I need to know:
- Which drugs were used for therapy and what the regimen was;
- Were there any recent changes in the regiment?
- Is there any skin rash or eosinophilia?

Reply: there is no skin rash or eosinophilia.

[vmusatov]

Крайне сложна диагностическая задача.

Вряд ли мои рассуждения смогут поставить диагноз, но я попробую высказаться

1. диагносцирована саркома капоши, известно, что могут быть не только
кожные, но и диссеминированные формы, в том числе с поражением
внутренних органов (легких), в клинике может быть лимфедема

2. нет информации, а что же "было " в удаленном лимфоузле (как минимум
проявления неспецифического вирусного поражения???). Формальной
диагностической гипотезой при рассмотрении вопроса о лимфааденопатии
средостения на мой взгляд могут быть следующие заболевания -
лимфогранулематоз, неходжкинская лимфома, В-клеточная лимфома
(особенно мелких клеток), экссудативная лимфома, а также все вторичные
изменения в лимфоузлах. Если всю онкопатологию исключили, то стоит
вновь вернуться к туберкулезу (как самой частой оппортунистической
инфекции в наших регионах), хотя я не слышал о столь огромной
лимфаденопатии при ТВС, которая м.б. причиной лимфедемы.

3. раз проблема с лимфоузлами средостения и мы не можем ничего решить
- надо идти на биопсию л/узлов средостения (как минимум
трансбронхиальную) с повторным исследованием материала (м.б. в
альтернативных центрах)

-----------------------------------------------------------------

It is very hard to make an accurate diagnosis in this situation.

I have doubts that my reasoning will help you to make a diagnosis, but here are my few suggestions:

1. The diagnosis of Kaposi’s sarcoma was made. It is well known that patients with Kaposi’s sarcoma may present not only cutaneous lesions, but also disseminated disease including visceral involvement (pulmonary KS). The clinical manifestations of KS can include lymphedema.

2. There is no information provided about any histological abnormalities in the removed lymph node (at least any non-specific findings of viral infection???). In my opinion, a formal approach to differential diagnosis of mediastinal lymphadenopathy includes Hodgkin's lymphoma, non-Hodgkin’s lymphoma, B-cell lymphoma (especially small B-cell lymphoma), exudative lymphoma as well as all secondary causes of lymphadenopathy. Once all oncological causes are ruled out, one should suggest tuberculosis (since TB is the most common opportunistic infection in our regions); however, I have never heard about such a massive lymphadenopathy in TB patients that might result in lymphedema.

3. Since the main problem is mediastinal lymphadenopathy and there is a diagnostic challenge, a biopsy of mediastinal lymph nodes is required (at least transbronchial one) with repeated histological examination (maybe in alternative centers).

[question]

Владимир Борисович,
Спасибо огромное за высказанные мысли.
Все гистологические препараты просмотерны онгологами и гематологами, никаких изменений в нем они не видят (даже минимальных). Мысль о Саркоме Капоши лимфатических узлов и туберкулезе остается, но мы понимаем, что без биопсии узлов средостения ответа не будет. Однако, онкологи пока не решаются ее производить.

---------------------------------------------------

Vladimir Borisovich,

Many thanks for your suggestions.
All histological specimens were examined by oncologists and hematologists; however, even minimal changes were not found. We continue to suspect Kaposi's sarcoma with involvement of lymph nodes and TB of lymph nodes; however, we understand that we do not find an answer without biopsy of mediastinal lymph nodes. Nevertheless, our oncologists still hesitate to perform such a biopsy.

[jmasci]

По причине неустановленной этиологии медиастинальной лимфаденопатии этот клинический случай крайне сложен для диагностики. При отсутствии других возможностей получения биоптата очень трудно рекомендовать эмпирическую терапию, поскольку перечень заболеваний для дифференциального диагноза весьма обширен. Необходимо продолжать брать мокроту для исследования на микобактерии. Можно было бы подумать о синдроме восстановления иммунитета, при котором иногда требуется отмена АРТ и лечение основного заболевания; однако у больной не наблюдалось эффекта от применения кортикостероидов (если под «гормональной терапией» подразумевалась именно кортикостероидная терапия), которые обычно эффективны при купировании синдрома восстановления иммунитета. Необходимо сделать анализ сыворотки крови на криптококковый антиген, если это еще не было сделано. Если у больной будет прогрессировать дыхательная недостаточность, нужно будет решать вопрос об эмпирической терапии туберкулеза. Без патоморфологического диагноза я затрудняюсь предложить что-либо еще.

Было бы очень полезно проконсультироваться с другими специалистам по ВИЧ-инфекции. Течение ВИЧ-инфекции сопровождается таким широким спектром разных заболеваний, что у каждого специалиста по ВИЧ-инфекции накапливается совершенно уникальный клинический опыт. Возможно, кто-то из специалистов сможет предположить причину лимфаденопатии и лимфедемы, отличную от диссеминированной формы саркомы Капоши.

Еще одно предположение: отеки головы и рук могут быть проявлениями синдрома верхней полой вены. Возможно ли проверить это предположение с помощью компьютерной томографии? При синдроме верхней полой вены может быть эффективно продолжение кортикостероидной терапии. Конечно, если у пациентки микобактериальная или грибковая инфекция, то на фоне кортикостероидной терапии ее состояние может ухудшиться, однако из описания случая следует, что она уже получала кортикостероидную терапию без ухудшения состояния.

Если у меня появятся новые соображения по поводу этого клинического случая, я непременно поделюсь ими.

Джозеф Маси

Главный врач больничного центра Элмхерста

------------------------------------------------------------

The case remains very puzzling because of the lack of a definitive diagnosis of the mediastinal lymphadenopathy. If no other tissue is available for biopsy, it is difficult to recommend empiric therapy since the differential diagnosis remains broad. Continued sampling of the sputum for mycobacteria is warranted. Consideration might be given to discontinuing the ART in case this is an immune reconstitution phenomenon, but this would not, of course address the underlying disorder and she did not demonstrate a response to corticosteroids, if this is what was meant by hormone therapy--which would have been expected in immune reconstitution states. Serum cryptococcal antigen assay should be performed if this has not already been done. If she develops progressive respiratory disease, empiric therapy for tuberculosis should be considered. Without a tissue diagnosis, I can't think of anything else to suggest.

It would be helpful if additional input from other HIV specialists was available. HIV is associated with such a broad variety of conditions that we each have our own unique experience and maybe someone else can make a clear connection between the lympadenopathy, the lymphedema, aside from the possiblity of widespread Kaposi's sarcoma.

One more thought-since the swelling is confined to the head and arms, it might represent superior vena cava syndrome. Is it feasible to confirm this with CT scan? I may respond to continued corticosteroid therapy. Of course if there is underlying mycobacterial or fungal infection, this may make matters worse, but she seemed to tolerate corticosteroids before.

If I think of anything else which would potentially be helpful, I will certainly contact you.

Joseph R. Masci, M.D.
Director of Medicine
Elmhurst Hospital Center